דלקת מפרקים שגרונית (ראומטואיד ארתריטיס, באנגלית: Rheumatoid Arthritis, RA) היא מחלה דלקתית אוטואימונית. המחלה מתאפיינת בעיקר בכאבי מפרקים, במיוחד במפרקים הקטנים שבכפות הידיים ובמפרקי האצבעות. המחלה הזאת שכיחה בקרב כ־1% מהאוכלוסייה הבוגרת.
למה הכוונה בביטוי "מחלה דלקתית אוטואימונית"?
במחלה דלקתית אוטואימונית, כמו דלקת מפרקים שגרונית, מתחוללת בגוף דלקת שאינה תוצאה של גורם זיהומי (כמו חיידק או נגיף), אלא של פעילות בלתי מוּוסתת של מערכת החיסון נגד הגוף עצמו.
מהו ההבדל בין דלקת מפרקים שגרונית לשגרונתית?
אין שום הבדל ביניהן. דלקת מפרקים שגרונתית היא שם משובש של דלקת מפרקים שגרונית.
מהם גורמי הסיכון להתפתחות של דלקת מפרקים שגרונית?
אומנם הסיבות לדלקת מפרקים שגרונית אינן ברורות, אך קיימים גורמים שמגדילים את הסיכון לחלות במחלה. אפשר לחלק את גורמי הסיכון למחלה לגורמים מולדים (גנטיים) ולגורמים שנרכשים במשך החיים (כמו הרגלים).
גורמי סיכון מולדים לדלקת מפרקים שגרונית: אנו יודעים שלחלק משמעותי מהמטופלים שלקו בדלקת מפרקים שגרונית יש פרופיל גנטי מסוים שאופייני לחולים.
אין פירוש הדבר כי קיימת בדיקה גנטית חד־משמעית למחלה, אלא שלמי שנושא את הפרופיל הגנטי הזה יש סיכון מולד מסוים לפתח אותה בשלב כלשהו בחייו. דלקת מפרקים שגרונית אינה נחשבת למחלה תורשתית, ואין לנו אמצעים לזהות באופן ודאי מי יחלה בה.
גורמי סיכון נרכשים לדלקת מפרקים שגרונית: גורם סיכון משמעותי להתפתחות המחלה ולהחמרתה הוא עישון. נמצא קשר ישיר ומובהק בין עישון כבד (חפיסה ביום במשך יותר מ־10 שנים) למחלה חמורה יותר. העישון מגדיל את הסיכון ללקות במחלת המפרקים למשך שנים רבות - וזוהי סיבה נוספת להפסיק לעשן בהקדם האפשרי.
מהם התסמינים של דלקת מפרקים שגרונית?
התסמינים, ברובם, נובעים מהתגובה הדלקתית של המערכת החיסונית במפרקים השונים:
• כאב מפרקים הוא התסמין השכיח ביותר, ומקורו בעיקר בדלקת ברקמה המזינה את המפרק - הסינוביה (ממשח, באנגלית: Synovia). חומרים המופרשים מהתאים במערכת החיסון ושגורמים לדלקת אחראים ליצירת הכאב במפרקים השונים. אופי הכאב משתנה ממטופל למטופל, אך לרוב הוא ממוקם במפרק המודלק, גובר לעיתים במנוחה ובשינה ולפעמים אף מגביל את התנועה.
• קשיון בתנועת המפרקים, תסמין שיש לחלק מהמטופלים הוא תחושה של "תקיעוּת" המפרק, בעיקר לאחר מנוחה או לאחר שנת לילה. בדרך כלל קשיון הבוקר משתפר במשך היום ומופיע שוב בבוקר שלמחרת.
• תפיחוּת מפרקית היא תלונה וסימן קליני נפוץ במחלה הזאת. התפיחות נגרמת עקב הצטברות של נוזל דלקתי המיוצר בתגובה לדלקת במפרק. ישנה חשיבות רבה מאוד לבדיקת הרופא הראומטולוג כדי להגדיר ולאפיין את התסמין הזה. מהסיבה הזאת ומסיבות נוספות נדרש מעקב ממושך אצל הראומטולוג במהלך הטיפול במחלה.
• מיקום הדלקת: המפרקים הקטנים שבכפות הידיים (באצבעות הידיים ובשורשי כף היד) הם שמעורבים בדרך כלל בדלקת המפרקים השגרונית. אף על פי כן כל מפרק אחר עלול להיות מעורב, לרבות מפרקי כפות הרגליים והקרסוליים, הברכיים, המרפקים, הכתפיים, מפרקי הצוואר ועמוד השדרה ומפרקי הלסת. חשוב לברר את המיקום של הדלקת המפרקית בבדיקה של רופא ראומטולוג.
• יובש בעין - במקביל לתגובה הדלקתית במפרקים - הוא נפוץ יחסית. חשוב לאבחן את היובש העיני ולטפל בו, ולכן יש לדווח על הופעתו לראומטולוג.
• תסמינים נוספים: אופיה המפושט יחסית של המחלה עלול לגרום לתסמינים משמעותיים נוספים כמו עייפות, חולשה כללית והרגשה כללית רעה.
• פגיעה באיברים נוספים: בחלק קטן מהמטופלים המחלה הדלקתית עלולה לתקוף איברים אחרים בגוף ולא רק את המפרקים. לכן אם עולה חשד לפגיעה בריאות, חשוב לבדוק אותן באופן יסודי. איברים נוספים שעלולים להיות מעורבים במקרים נדירים יותר הם הלב (כולל דלקת בקרום הלב), העור ומערכת הדם.
• דלקת מפרקים כרונית: דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה כרונית - כלומר היא נמשכת בדרך כלל שנים ארוכות, וקשה לצפות מראש את מהלכה. כמה מהתסמינים שמהם סובלים המטופלים קשורים במשך המחלה ולעיתים בתוצאות המצטברות של קיומה של דלקת במשך תקופה ארוכה.
המטופלים עלולים לסבול מכאב כרוני, שאינו ממוקד בהכרח במפרק מסוים, ומתסמינים הקשורים לפגיעה במבנה ובתפקוד של המפרק (למשל קושי בהפעלת המפרק ובתפקודו).
לדוגמה, פגיעה משמעותית בשורש כף היד תגרום לקושי בתפקוד בעבודת היד הזאת, כמו לישת בצק או כל עבודת כפיים אחרת. לעיתים נזק מצטבר לאורך השנים ודלקת במקומות נוספים בגוף יצריכו התייחסות רחבה יותר של רופאים מתחומים נוספים, כמו אורתופדים, רופאי ריאות, רופאי שיקום, רופאים תעסוקתיים, פרמקולוגים קליניים ועוד.
אבחון של דלקת מפרקים שגרונית
אבחון של דלקת מפרקים שגרונית מבוסס בעיקר על ממצאים קליניים (התלונות והתחושות של המטופל) ועל ממצאים בבדיקה גופנית, והוא נתמך בבדיקות מעבדה ובבדיקות הדמיה.
בשלב הראשון על המטופל לקבל הפניה לרופא מומחה בראומטולוגיה מהרופאה המטפלת (רוצה לפגוש רופא/ה? אפשר בטלפון וגם בווידיאו).
בביקור אצל הראומטולוג הוא מראיין את המטופל ובודק אותו בצורה יסודית. אם עולה החשד שמדובר בדלקת מפרקים שגרונית צפוי הרופא להפנות את המטופל לבדיקות מעבדה (אפשר להזמין תור, להגיע לאחד ממוקדי הבדיקות או פשוט להיבדק בבית) ולבדיקות הדמיה.
בדיקות המעבדה העיקריות לאבחון דלקת מפרקים שגרונית
• גורם שגרוני (פקטור ראומטואידי, באנגלית: Rheumatoid factor, RF). הגורם השגרוני הוא נוגדן (חומר שמייצרים תאים של מערכת החיסון) שנמצא ברמות גבוהות בדם של רוב המטופלים הסובלים מהמחלה הזאת. ראוי לציין כי קיומו של הנוגדן הזה ברמה גבוהה בדם אינו מספיק לאבחנה או להתחלת הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, אלא הוא רק מסייע לראומטולוג בתהליך האבחון.
• Anti-CCP (קרוי גם ACPA). זהו נוגדן עצמי המכוּון נגד ציטרולין (רכיב חלבוני שעבר שינוי שעלול לגרום לתגובה חיסונית נגדו). גם במקרה הזה נוכחותו של הנוגדן בגוף יכולה לתמוך באבחנה, אך אינה מספיקה כשלעצמה.
בדיקות הדמיה לאבחון של דלקת מפרקים שגרונית
צילומי הרנטגן הם נדבך חשוב בתהליך האבחון ובמעקב אחר המטופלים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית. במחלה דלקתית משמעותית אפשר לעיתים לזהות ממצאים בצילום הרנטגן שמעידים על פגיעה בעצם בסמוך למפרק. ביכולתם של השינויים האלה לסייע לראומטולוג בתהליך האבחון ובמעקב.
לעיתים קרובות צילומי הרנטגן הפשוטים מספיקים ומהימנים מבחינת האבחון והמעקב, ואין צורך לעשות הדמיה מתקדמת יותר. אף על פי כן, אם עולות שאלות רפואיות מסוימות שדורשות בירור נוסף, עשוי הראומטולוג להיעזר באמצעי הדמיה מתקדמים כמו CT ,MRI או אולטרסאונד.
איך מטפלים בדלקת מפרקים שגרונית?
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית כולל טיפול תרופתי וטיפול שאינו תרופתי. על הראומטולוג והמטופל לשוחח על מטרת הטיפול, אשר תלויה בגורמים רבים ובמשתנים רבים. ככלל, השאיפה בטיפול היא להגיע למצב יציב שבו המפרקים - ברובם המוחלט - אינם תפוחים או רגישים, והן המטופל והן הרופא מרוצים מהתפקוד היומיומי של המטופל.
טיפול תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית
טיפול בסטרואידים
התרופות הסטרואידיות הנפוצות לדלקת מפרקים שגרונית הן פרדניזון או סטרואידים במתן תוך־ורידי או בהזרקה למפרק. הטיפול בסטרואידים נועד להשיג שיפור מהיר ומשמעותי ברמת הכאב ובתפיחות המפרקים באמצעי אנטי־דלקתי חזק.
בשל תופעות הלוואי הרבות של סטרואידים השאיפה היא למצות את הטיפול באמצעותם בתוך 3 חודשים באמצעות מתן טיפולים נוגדי־דלקת אחרים שיש להם פחות תופעות לוואי.
בין תופעות הלוואי השכיחות של הסטרואידים: ירידה בצפיפות העצם, החמרה בסוכרת, לחץ דם גבוה, האצת קטרקט (ירוד) בעין, רגישות מוגברת לזיהומים.
טיפולים תרופתיים קונבנציונליים
• מתוטרקסט (Methotrexate) היא תרופה חשובה מאוד, שאף נחשבת תרופת עוגן, לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. בעבר ניתנה מתוטרקסט במסגרת טיפולים כימותרפיים, אך בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית המינונים הם נמוכים בהרבה ולכן גורמים לפחות תופעות לוואי.
התרופה ניתנת פעם בשבוע בזריקה או בכדורים ומלוּוה בנטילה של חומצה פולית. יש לשים לב - גם באמצעות בדיקות מעבדה - לתופעות לוואי כמו פגיעה בתפקודי הכבד וירידה בספירות הדם. לנשים בהיריון או שמנסות להרות אסור ליטול את התרופה הזאת.
• ערבה (Leflunomide) היא תרופה שפועלת כמו מתוטרקסט. היא ניתנת פעם ביום ונחשבת יעילה מאוד בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. גם במהלך נטילת התרופה הזאת יש לעקוב אחרי תפקודי הכבד וספירות הדם. כמו כן יש לשים לב שהתרופה הזאת נשארת בגוף במשך זמן רב (שבועות עד חודשים) לאחר הפסקת השימוש בה, ולכן לנשים שמתכננות להרות אסור ליטול אותה.
• סלזופירין (Sulfasalazine) היא תרופה נוגדת דלקת שהטיפול באמצעותה, בשילוב עם מתוטרקסט, הוא יעיל מאוד במקרים של דלקת מפרקים שגרונית. המינון בטיפול יכול להגיע ל־3 גרמים ביממה (6 טבליות של 0.5 גרם ביממה).
גם כשמשתמשים בתרופה הזאת חשוב לעקוב אחר תפקודי הכבד וספירות הדם. אם מופיעים פריחה וגרד יש להפסיק מייד את הטיפול. למטופלים שסובלים ממחסור באנזים G6PD (רגישות לפול) אסור ליטול את התרופה.
• פלקווניל (Hydroxychloroquine Sulphate) היא תרופה נוגדת דלקת שיש לה מנגנוני פעולה אחרים ושמשמשת לטיפול במגוון רחב של מחלות ראומטולוגיות. התרופה הזאת ניתנת כמעט תמיד בשילוב עם מתוטרקסט או עם ערבה או עם סלזופירין.
לפני השימוש בתרופה יש לעשות בדיקה של שדה הראייה ובדיקת OCT ולהיבדק אצל רופא עיניים. לאחר 5 שנים רצופות של שימוש בפלקווניל יש לחזור על הבדיקות האלה אחת לשנה בשל חשש לתופעת לוואי נדירה המופיעה בשימוש ארוך שנים.
טיפולים ביולוגיים
מאז שנכנסו לשימוש הטיפולים הביולוגיים בדלקת מפרקים שגרונית בתחילת המאה ה־21 הם נחשבים לפריצת דרך טיפולית המשפרת את איכות החיים של המטופלים.
• נוגדי TNFα הם קבוצת תרופות הניתנות בהזרקה תוך־ורידית או תת־עורית בתדירויות משתנות. כיום מאושרות לשימוש בישראל 5 תרופות מהסוג הזה (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab). התרופות האלה הן בעצם נוגדנים לפעילות של חלבון בשם TNF alpha - המרכיב המחולל את הדלקת בדלקת מפרקים שגרונית.
חשוב מאוד לעשות בדיקות בטיחות לפני התחלת השימוש בהן, הכוללות בדיקה להימצאות שחפת חבויה, בדיקה לנשאות של HIV ושל נגיפים בכבד. במהלך הטיפול יש לעשות לעיתים קרובות בדיקות דם ולהיות במעקב מסודר של רופא ראומטולוג.
• נוגדי IL-6. בקבוצה הזאת קיימות 2 תרופות המאושרות לשימוש בישראל (Tocilizumab, Sarilumab) והן ניתנות בהזרקה תוך־ורידית או תת־עורית. גם בשימוש בתרופות האלה חשוב להקפיד על בדיקות בטיחות ועל מעקב במשך הטיפול.
• מעכבי קו־סטימולציה (CTLA4). בישראל יש תרופה אחת מהמשפחה הזאת המאושרת לשימוש (Abatacept). היא ניתנת בהזרקה תוך־ורידית או תת־עורית . גם בשימוש בתרופה הזאת חשוב להקפיד על בדיקות בטיחות ועל מעקב במשך הטיפול.
• תרופות מעכבות תאי דם לבנים (לימפוציטים) מסוג B (קרויות גם Anti CD20). בישראל יש תרופה אחת מהמשפחה הזאת המאושרת לשימוש (Rituximab). היא ניתנת בעירוי תוך־ורידי בלבד, לרוב פעם בחצי שנה. חשוב מאוד לבדוק נשאות של הפטיטיס B לפני תחילת הטיפול.
• מעכבי JAK. אין מדובר בתרופות ביולוגיות הלכה למעשה, אלא בתרופות סינתטיות הקרויות גם "מולקולות קטנות". הן ניתנות בכדורים דרך הפה באופן יומיומי. 3 תרופות מאושרות לשימוש בישראל (Tofacitinib, Upadacitinib , Baricitinib). לפני תחילת השימוש בתרופות האלה חשוב לבדוק את בטיחותן למטופל, ובעת השימוש בהן יש לעשות בדיקות מעקב, כולל בדיקות דם.
אחד התסמינים של דלקת מפרקים שגרונית הוא תפיחוּת במפרקי האצבעות בכף היד
שילוב בין תרופות
שילוב בין תרופות שונות, במיוחד השילוב בין מתוטרקסט לתרופות אחרות, נפוץ מאוד, וישנן עדויות לכך שהוא יעיל באופן משמעותי.
משך הטיפול התרופתי
השימוש בתרופות השונות - ובשילובים השונים ביניהן - נמשך בדרך כלל שנים רבות ואף משתנה בהתאם לחומרת המחלה.
לעיתים, כאשר מושגת הפוגה בדלקת, עשוי הראומטולוג להציע למטופל להפחית באופן הדרגתי את תדירות קבלתו של הטיפול התרופתי, כולל הטיפול הביולוגי. יחד עם זאת, קשה לצפות באופן ודאי מי מהמטופלים יוכל להפחית או להפסיק את הטיפול התרופתי הביולוגי או כל טיפול אחר.
טיפולים תרופתיים אחרים כוללים הזרקות למפרקים השונים, לרוב של סטרואידים אנטי־דלקתיים, ומתן תרופות המדכאות את פעילותה העודפת של המערכת החיסונית. הטיפולים האלה מיועדים להפחית את הדלקת באיברים אחרים.
טיפול שאינו תרופתי בדלקת מפרקים שגרונית
המחלה עלולה להימשך זמן רב, לגרום לנזק מצטבר ואף להתפתחות של תסמונת כאב כרוני. לפיכך מקובלים כמה טיפולים פרא־רפואיים, ובהם:
• פיזיותרפיה - להחזרת תפקוד נורמלי ככל הניתן של המפרקים שנפגעו.
• הידרותרפיה - פעילות פיזיותרפית בבריכה טיפולית מחוממת שמשפרת תסמונות כאב כרוניות.
• ריפוי בעיסוק - תחום חשוב שמטפל באופן פרטני ומותאם אישית במוטוריקה העדינה שבכפות הידיים לפי חומרת המחלה. הריפוי בעיסוק כולל גם התאמה של עזרים לתפקוד כמו טבעות וסדים לאצבעות ולשורשי כפות הידיים.
ומה בנוגע לוויטמינים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית?
אנשים רבים תולים תקוות גדולות בשינוי התזונה שלהם ובצריכת ויטמינים שונים כדי לטפל בדלקת מפרקים שגרונית או כדי למנוע אותה. אבל עד כה לא נמצאו עדויות שתומכות באופן מבוקר ורחב היקף כי לשינוי תזונתי או לצריכת ויטמינים יש השפעה רבה על המחלה.
עם זאת, לעיתים קרובות המטופלים בדלקת מפרקים שגרונית נוטלים ויטמין D בהוראת הרופא המטפל או הראומטלוג, בעיקר בשל הסיכון המוגבר לחלות באוסטאופורוזיס (בריחת סידן) - מחלה שמתאפיינת בצפיפות עצם ירודה.
כמו כן, כאמור, שימוש בתרופה מתוטרקסט לרוב מלוּוה בנטילה של חומצה פולית (ויטמין B9).
איך לומדים לחיות עם דלקת מפרקים שגרונית?
ההתמודדות עם דלקת מפרקים שגרונית מאתגרת ולעיתים רחוקה מלהיות פשוטה. מהלך המחלה עלול להיות סוער מאוד בתחילתה ולגרום לכאב ולסבל משמעותיים.
עם זאת, מגוון הטיפולים הקיימים, מיומנות הראומטולוג המטפל והתמיכה הפרא־רפואית במטופל משיגים ברוב המקרים שליטה טובה במחלה ושיפור ניכר באיכות החיים. הקפדה על מעורבות רופא המשפחה מסייעת רבות בהתמודדות עם המחלה, ופגישות סדירות אצל הראומטולוג עוזרות להכווין את הטיפול.
השותפות בקבלת ההחלטות והתקשורת הפתוחה בין המטופל למטפלים השונים מאפשרות להגיע ליעדים הטיפוליים בדלקת מפרקים שגרונית.
ד"ר אמיר ביבר הוא מומחה ברפואה פנימית ובראומטולוגיה, רופא בכיר ומנהל השירות הראומטולוגי במרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית
